Trkačka potkoljenica

Trkačka potkoljenica podrazumijeva bolna stanja u području potkoljenice prilikom trčanja u području od koljena do nožnog zgloba osim bolova u m. Triceps surae i bolnih stanja Ahilove tetive. Uzroci nastanka trkačke potkoljenice posljedica su dužih napora te ju ubrajamo u skupinu sindroma prenaprezanja. Javlja se najčešće kod sportaša trkača i hodača (sportsko hodanje).
Najčešći uzroci nastanka trkačke potkoljenice su:
1) Prijelom zamora tibije
2) Kronični sindrom fascijalnog prostora
3) Periostitis tibije
4) Sindrom m. Tibialis posteriora

Tegobe nastaju zbog pogreške u treningu, anatomskih defekata, loše sportske obuće ili loše podloge na kojoj se trenira. Vodeći simptom je bol koja se javlja nakon trčanja (moguće i tijekom trčanja), a kasnije se bol počinje javljati i na samom početku trčanja. Ukoliko se ne reagira nego nastavi sa opterećenjima, bol postaje toliko jaka i učestala da ometa i normalan hod.
Lokalizacija boli je na potkoljenici, javlja se bol na palpaciju te otok u području potkoljenice.
Terapija se provodi korištenjem leda (krio terapija), vježbama istezanja i jačanja muskulature te preventivno izbjegavanje uzroka nastanka boli i upale. Ukoliko se bol javlja kod normalnog hoda i ometa obavljanje svakodnevnih aktivnosti, potrebno je rasteretiti donje ekstremitete koristeći hodalice ili štake tijekom hoda. Kada su uzroci nastanka trkačke potkoljenice anatomske deformacije, iste treba kirurški odstraniti ukoliko je moguće.

Sindrom m. Tibialis posteriora karakterizira bol koja se javlja na medijalnoj strani potkoljenice iza medijalnog ruba tibije u srednjoj i distalnoj trećini potkoljenice.

Periostitis tibije je stanje nadražaja periosta na prednjoj plohi tibije koja je osjetljiva na palpaciju, otok i zadebljanje na prednjoj strani tibije.

Kod kroničnog prednjeg fascijalnog prostora potkoljenice bol se javlja na lateralnoj strani tibije, javlja se otok uz parestezije nožnog palca i 2. prsta pripadajućeg stopala te oslabljena funkcija mišića prednje skupine potkoljenice. Ukoliko klasično liječenje ne daje pozitivne rezultate, ali uvijek kod hitnih stanja, primjenjuje se fasciotomija. Nakon fasciotomije sportaš je spreman za sportske aktivnosti 3 tjedna nakon operacije.

Dejan Subota

Hawkins impingement sign

Dok pacijent sijedi, terapeut mu stoji bočno jednom rukom imobilizirajući lopaticu. Drugom rukom terapeut vrši abdukciju pacijentove ruke koja je flektirana u laktu sa proniranom podlakticom. Tijekom izvođenja navedenog pokreta, kod osoba kod kojih je prisutan sindrom sraza, tetiva supraspinatusa udara u korakoakromijalni ligament i izaziva bol.

Dejan Subota

(izvor teksta i slike: Buckup K.: Clinical tests for the musculosceletal system, 2004)

Neer impingement sign – klinički test za sindrom sraza

Test se izvodi tako da terapeut stane iza pacijenta, jednom rukom imobilizira pacijentovu lopaticu, a drugom rukom prima pacijentovu ruku i gura je prema naprijed, gore i medijalno. Ukoliko se radi o sindromu sraza, pacijent će osjetiti bol u tom dijelu ramena koja će biti sve jača kako ruka ide sve više u medijalnu i horizontalnu abdukciju.

Dejan Subota

(izvor teksta: Buckup K.: Clinical tests for the musculosceletal system, 2004.)

Što je sindrom sraza i kako se liječi

Sindrom sraza definira se kao kliničko stanje pri čemu nastaje kompresija i priklještenje rotatorne manšete i tetive bicepsa između tuberculus majusa i struktura u vrhu ramena odnsono korakoakromijalnog luka. (www.medicina.hr)
Jednostavnije rečeno, javlja se upala mekog tkiva (burze – sluzne vreće i tetive) zbog učestalog sudaranja istih s koštanim lukom iznad njih.  Sindrom sraza je upalni proces koji zahvaća burzu i određene dijelove rotatorne manšete.
Najčešći razlog zbog kojega dolazi do sindroma sraza je dugotrajna aktivnost u kojoj je ruka podignuta iznad 90° s rukom u proniranom položaju (dlanom okrenutim prema dolje). Vrlo često se javlja kod sportaša (plivanje, tenis, odbojka, bacanje koplja,…) i kao profesionalna bolest (soboslikari, automehaničari, čistačice, električari,…). Od mišića, najčešće stradava tetiva m. supraspinatusa, mišića koji ima zadaću podizanja ruke i glavni je „podizač“ ruke do 30°.

Iako se sindrom sraza najčešće javlja kao posljedica dugotrajnih aktivnosti s rukama podignutim iznad 90°, sindrom sraza mogu uzrokovati i neka druga stanja odnosno bolesti. Neki od njih su sljedeći:
- artroza akromiklavikularnog zgloba
- artritis akromiklavikularnog zgloba
- ostale degenerativne bolesti akromioklavikularnog zgloba
- odlaganje kalcija u korakoakromijalnom ligamentu
- abnormalnosti u građi akromiona (ljudi s abnormalnostima u građi akromiona imaju 70% veće šanse za razvijanje sindroma sraza)
- koštani izdanci
- zadebljanje subakromijalne burze
- starenje i posljedično trošenje tetiva

Sindrom sraza je prvi definirao dr. Charles Neer koji je primjetio da sindrom sraza uzrokuje mehanička kompresija tetive m. supraspinatusa, duge tetive m. biceps brachii i subarkromijalne burze. Sva ta meka tkiva nalaze se ispod korakoakromijalnog luka.
Dr. Neer je na temelju svojih istraživanja sindrom sraza podijelio na 3 stupnja:
1 stupanj:
- javlja se kod osoba mlađih od 25 godina
- uzrok je dugotrajno ponavljanje kretnji s rukom podignutom iznad 90°
- lokalizirani edem s pojavom boli na hvatištu m. supraspinatusa i prednjem dijelu akromiona
- bol se javlja kod podizanja ruke između 60°-119°
- bol se pojačava kod pokreta s manualnim otporom
- mišićni test ukazuje na mali gubitak snage
- pozitivan Neer ili Hawkins-Kennedy test
- rendgenska slika bez promjena
- proces je reverzibilan: stanje se najčešće popravlja nakon mirovanja, modifikacije pokreta i rehabilitacije

2. stupanj:
- najčešće se javlja kod osoba starih između 25.-40. godine života
- uzrok je dugotrajno ponavljanje kretnji s rukom podignutom iznad 90°
- mnogi simptomi su slični kao i u 1. stupnju
- bol je jača nego u 1. stupnju, pokreti su bolniji i javlja se i bol tijekom spavanja
- opseg pokreta je smanjen
- rendgenska snimka pokatuje osteofite ispod akromiona i degenerativne promjene akromioklavikularnog zgloba
- za oporavak nije dovoljan samo odmor, potrebna je dugotrajna rehabilitacija

3. stupanj:
- najčešće se javlja kod osoba starijih od 40. godina koji su u prošlosti bolovali od kroničnog tendinitisa (upale tetive)
- mnogi simptomi slični kao i u 2. stupnju
- ruptura rotatorne manšete je često manja od 1 cm
- pasivan i aktivan pokret su ograničeni
- na rendgenskoj snimci može se vidjeti labilnost zglobne čahure s pojavom s nestabilnošću ramena u više smjerova
- atrofija m. infraspinatusa i m. supraspinatusa zbog neupotrebe
- lječenje je operativno

Rehabilitacijski proces uključuje postepeno vraćanje normalne biomehanike ramenog zgloba kako bi se osiguralo dovoljno prostora ispod korakoakromijalnog luka tijekom aktivnosti s rukama podignutim iznad 90°.
Glavni cilj rehabilitacijskog procesa je jačanje mišića, aktivnih stabilizatora ramena i nadlaktične kosti tijekom aktivnosti, posebno mišiće rotatorne manšete koji se nalaze s donje strane kako bi se mogli oduprijeti snazi m. deltoideusa tijekom njegove kontrakcije. M. supraspinatus treba ojačati kako bi pomogao u spuštanju glave nadlaktične kosti u glenoidnu jamu tijekom podizanja ruke. Vanjski rotatori, m. infraspinatus i m. teres minor, općenito su slabiji od unutarnjih rotatora u koncentričnim kontrakcijama, ali su snažniji u ekscentričnim kontrakcijama, te ih treba jačati kako bismo izbalasnirali mišićnu jakost unutarnjih i vanjskih rotatora.
Vanjski rotatori i stražnja strana zglobne čahura su skraćeni te ih treba istezati. Istovremeno treba biti oprezan kod istezanja unutarnjih rotatora i prednje strane zglobne čahure jer u tom dijelu najčešće postoji slabost mišića i zglobne čahure.
Jačanje mišića nogu i mišića trupa važno je da bi se smanjio stres na rame i ruku tijekom bacačkih aktivnosti. Ne smijemo zaboraviti i jačanje stabilizatora lopatice koji su važni za normalan i nesmetan pokret kod podizanja ruke iznad 90°.

U samom početku rehabilitacijskog procesa, cilj je smanjiti bol korekcijom pokreta, terapeutskim vježbama, primjenom elektroterapije, krioterapije, terapijskog UZV-a i nesteroidnim protuupalnim lijekovima po potrebi. Aktivnost koja je izazvala sindrom sraza treba limitirati, ali to ne znači i da ruku treba imobilizirati.
Jačanje mišića u početku treba biti statičkog oblika (izometričke kontrakcije) kako se ne bi javljala bol. Vježbe zatvorenog kinetičkog lanca prije svega bi trebale biti s ekscentričnim kontrakcijama. Takve kontrakcije će stabilizirati zglob i povećati stabilnost zgloba te osigurati i stabilnost lopatice.
Postepeno treba povećati intenzitet i trajanje vježbi do punog, bezbolnog, opsega pokreta. Važno je da to bude na individualnoj bazi, s osjećajem boli kao dozatorom.

Dejan Subota

(izvor: Voight, M. L. i suradnici: Musculoskeletal interventions)

Medijalni epikondilitis – “Golferski lakat”

Medijalni epikondilitis je entezitis koji se javlja na polazištu caput commune fleksora šake na medijalnom epikondilu humerusa. Najčešće se radi o entezitisu m. flexor carpi radialis radialis i m. pronator teres. Uz njih, javlja se i entezitis m. flexor carpi ulanris.

Medijalni epikondilitis se javlja puno rijeđe u odnosu na lateralni epikondilitis, u omjeru 1:7 do 1:20. javlja se najčešće u 4. i 5. desetljeću života. Kod sportaša, medijalni epikondilitis se najčešće javlja kod igrača golfa, tenisača i kod bacača u baseballu te kod sportaša u streljaštvu.
Kod igrača golfa, ozljeda nastaje kod ponavljanja udaraca iza loptice stvarajući velike količine stresa na medijalne strukture podlaktice i lakta. Kod tenisača se javlja kao posljedica snažne ekstenzije ručnog zgloba kod udaraca loptice iznad glave i servisa.

Prvi simptom je najčešće oteklina na medijalnoj strani lakta. Uz otok medijalne strane lakta, javlja se i bol koja se pojačava tijekom bacanja loptice, serviranja ili udaraca forehandom u tenisu. Gotovo 60% sportaša koji imaju medijalni epikondilitis, imaju i simptome oštećenja ulnarnog živca.

Ozljeda se dokazuje kliničkim pregledom, anamnezom i testovima. Testovi koji se koriste u dijagnozi upale medijalnog epikondila su: Obrnuti Cozenov test, Znak golferskog lakta i Test ekstenzije podlaktice.

Kod neoperativnog, cilj nam je smanjiti bol, kontrolirati upalu mioentenzijskog aparata, poboljšati cijeljenje mioentenzijskog aparata. Liječenje je važno započeti u početku, pri pojavi prvih simptoma. Tu se najčešće griješi jer se ne pridaje dovoljno pažnje i nastavlja se sa aktivnostima.

U prvoj je fazi najvažniji odmor od aktivnosti, upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova, krioterapija (ublažava bol, smanjuje edem, upalu i poboljšava cirkulaciju). Ukoliko dođe do edema šake i/ili prstiju, potrebno je ruku elevirati.

U drugoj fazi, pristupa se vježbama istezanja. Naglasak kod vježbi istezanja treba biti na zahvaćenoj skupini mišića (ekstenzori šake kod upale lateralnog epikondila odnosno fleksora šake kod upale medijalnog epikondila). Istezanje treba provoditi do granice boli sa zadržavanjem u toj poziciji 15-20 sekundi i ponoviti 10 puta. Zatim treba napraviti izotoničke vježbe za mišiće podlaktice kako bi ih osnažili i spriječili ponavljanje ozljede. Vježbe se izvode u 3 serije sa 15 ponavljanja u svakoj seriji. Nakon vježbi snage, ponovno treba napraviti vježbe istezanja i staviti led.

U drugoj fazi korisne su i galvanske struje koje pomažu cijeljenje mioentenzijskog aparata i uklanjaju bol. Na podlaktici je potrebno nositi povesku da se rastereti hvatište tetive na epikondilu.
Druga faza traje 6-8 tjedana. Bolesnik se vraća dnevnim aktivnostima bez većih opterećenja.

U trećoj fazi mođe krenuti i sa aktivnostima pod opterećenjem uz obavezno nošenje podlaktične poveske i nastavak provođenja vježbi istezanja i jačanja. Važno je da se opterećenje postupno povećava, prije zagrijavanja da se provede dobro zagrijavanje i istezanje te nakon aktivnosti vježbe istezanja i led.

Kirurško liječenje se koristi ako neoperativno liječenje ne dovede do poboljšanja stanja i nestanka simptoma upale nakon 6 mjeseci terapije.

Dejan Subota

Lateralni epikondilitis – “Teniski lakat”

Lateralni epikondilitis je entezitis koji se pojavljuje na polazištu caput commune ekstenzora šake i prstiju na laterlnom epikondilu. Upala lateralnog epikondila ili češće spominjana kao „teniski lakat“ spada u ozljede od kojih najviše obolijevaju sportaši-rekreativci (tenisači), ali od koje često obole i bacači (baseball) te igrači kriketa, bacači koplja, kuglači, rukometaši i hokejaši. Javlja se i kao profesionalno oboljenje kod daktilografa, zidara, postolara, kirurga i zubara. Usprkos samom nazivu „teniski lakat“, profesionalni tenisači čine apsolutnu manjinu u ukupnom broju ljudi sa upalom lateralnog epikondila.
 
To je načešći i najpoznatiji sindrom prenaprezanja u čovjeka. Oštećenja mioentenzijskog aparata je uzrokovano ponavljanjem mišićnih kontrakcija. Uzroci boli su mikroskopske rupture tetivnog hvatišta. Bol se javlja u laktu i podlaktici. Zbog prenaprezanja smanjuje se vaskularizacija u zahvaćenom tetivnom hvatištu i živčani se završeci prenadraže pa nastane upala. Ponavljanjem pokreta može doći i do kompletne rupture tetive.

Simptomi ozljede su bol koja se javlja na području lateralnog epikondila humerusa tijekom napora i odmah poslije napora. Prema intenzitetu boli lateralni epikondilitis se može podijeliti na 4 stupnja:
1) bol se javlja nekoliko sati nakon aktivnosti
2) bol se javlja na kraju ili neposredno nakon aktivnosti
3) bol se javlja tijekom aktivnosti, s povećanjem intenziteta nakon aktivnosti
4) konstantna bol koja onemogućava aktivnost

Bol se najčešće javlja u blažem obliku sa tendencijom povećanja ukoliko se ne ukloni uzrok, ali može se javiti i kao nagla jaka bol. To se događa kod vrlo složenih pokreta.
Za dijagnostiku lateralnog epikondilitisa koristimo se nanmnezom, kliničkom slikom i različitim testovima. Neki od tih testova su: Test stolicom, Thomsonov test, Millov test, Stres test u pokretu, Cozenov test.

U dijagnostici nam je od velike pomoći i termografija lakta. Naime, 50% bolesnika na podlaktici ima povećanu toplinu za 1-3°C iznad normale.

Liječenje može biti operativno i neoperativno.

Kod neoperativnog, cilj nam je smanjiti bol, kontrolirati upalu mioentenzijskog aparata, poboljšati cijeljenje mioentenzijskog aparata. Liječenje je važno započeti u početku, pri pojavi prvih simptoma. Tu se najčešće griješi jer se ne pridaje dovoljno pažnje i nastavlja se sa aktivnostima.

U prvoj je fazi najvažniji odmor od aktivnosti, upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova, krioterapija (ublažava bol, smanjuje edem, upalu i poboljšava cirkulaciju). Ukoliko dođe do edema šake i/ili prstiju, potrebno je ruku elevirati.

U drugoj fazi, pristupa se vježbama istezanja. Naglasak kod vježbi istezanja treba biti na zahvaćenoj skupini mišića (ekstenzori šake kod upale lateralnog epikondila odnosno fleksora šake kod upale medijalnog epikondila). Istezanje treba provoditi do granice boli sa zadržavanjem u toj poziciji 15-20 sekundi i ponoviti 10 puta. Zatim treba napraviti izotoničke vježbe za mišiće podlaktice kako bi ih osnažili i spriječili ponavljanje ozljede. Vježbe se izvode u 3 serije sa 15 ponavljanja u svakoj seriji. Nakon vježbi snage, ponovno treba napraviti vježbe istezanja i staviti led.

U drugoj fazi korisne su i galvanske struje koje pomažu cijeljenje mioentenzijskog aparata i uklanjaju bol. Na podlaktici je potrebno nositi povesku da se rastereti hvatište tetive na epikondilu.
Druga faza traje 6-8 tjedana. Bolesnik se vraća dnevnim aktivnostima bez većih opterećenja.

U trećoj fazi mođe krenuti i sa aktivnostima pod opterećenjem uz obavezno nošenje podlaktične poveske i nastavak provođenja vježbi istezanja i jačanja. Važno je da se opterećenje postupno povećava, prije zagrijavanja da se provede dobro zagrijavanje i istezanje te nakon aktivnosti vježbe istezanja i led.

Kirurško liječenje se koristi ako neoperativno liječenje ne dovede do poboljšanja stanja i nestanka simptoma upale nakon 6 mjeseci terapije.

Dejan Subota

Cozenov test – test za dijagnostiku “teniskog lakta”

Cozenov test
- ispitanik sjedi. Terapeut imobilizira ispitanikovu ruku svojom rukom dok svoju drugu ruku položi na dorzum ispitanikove šake. Ispitanik tada treba pokušati izvesti pokret dorzalne fleksije šake protiv terapeutovog otpora. Test se može izvesti i na način da terapeut gura iapitanikovu šaku u palmarnu fleksiju, ispitanik pruža otpor i pokušava zadržati šaku ekstendiranu. Test je pozitivan ukoliko se javi bol na području lateralnog epikondila ili u ekstenzorima šake.

Dejan Subota

(izvor teksta i slike: Klaus Buckup, M.D.: Clinical tests for the musculosceletal system)

Stres test prilikom pokreta – test za dijagnostiku “teniskog lakta”

Stres test prilikom pokreta
- ispitanik sjedi. Terapeut palpira lateralni epikondil dok ispitanik flektira i pronira podlakticu i zatim izvodi ekstenziju podlaktice. Pokret ponavlja nekoliko puta. Pronacija i fleksija šake uzrokuje veliki stres na mišiće podlaktice koji polaze sa lateralnog epikondila. Ukoliko se javi bol na području lateralnog epikondila i/ili podlaktičnoj muskulaturi, test je pozitivan. Međutim, treba biti oprezan kod izvođenja ovog testa i dijagnosticiranja lateralnog epikondilitisa jer se bol u mišićima može javiti i zbog kompresije n. medianusa.

Dejan Subota

(izvor teksta i slike: Klaus Buckup, M.D.: Clinical tests for the musculosceletal system)

Millov test – test za dijagnosticiranje “teniskog lakta”

Millov test
- ispitanik stoji. Ruka je flektirana u laktu, podlaktica je u laganoj pronaciji dok je šaka u laganoj dorzalnoj fleksiji. Terapeut jednom rukom prima ispitanika za lakat dok drugu ruku položi na lateralni i distalni kraj podlaktice oko radiokarpalnog zgloba. Podlakticu može i primiti na istom mjestu.ispitaniku zatim kažemo da izvede supinaciju podlaktice dok mu terapeut pruža otpor. Test je pozitivan ukoliko se javi bol na području lateralnog epikondila ili u ekstenzorima šake.

 

Dejan Subota

 

 

 

(izvor teksta i slike: Klaus Buckup, M.D.: Clinical tests for the musculosceletal system)

 

Thomsonov test – test za dijagnosticiranje teniskog lakta

Thomsonov test
- ispitaniku kažemo da stisne šaku i ekstendira podlakticu dok je šaka u laganoj dorzalnoj fleksiji. Terapeut jednom rukom imobilizira radiokarpalni zglob dok drugom rukom obuhvati šaku. Ispitaniku zatim kažemo da pokuša napraviti jaču dorzalnu fleksiju uz terapeutov otpor ili da pokuša zadržati šaku u istom stupnju dorzalne flekije dok terapeut vrši pritisak u smjeru palmarne fleksije. Test je pozitivan ukoliko se javi bol na području lateralnog epikondila ili u ekstenzorima šake.

Dejan Subota

 

 

 

(izvor teksta i slike: Klaus Buckup, M.D.: Clinical tests for the musculosceletal system)

Slijedeća stranica »