Dislokacija akromio-klavikularnog zgloba

Simptomi: jaka akutna bol sa lokaliziranim otokom u akromio-klavikularnom zglobu sa ili bez deformacije
Etiologija: ozljeda se može javiti kao posljedica direktne traume, jakog udarca ili kao posljedica pada na ispruženu ruku. Često se javlja u ragbiju, hokeju na ledu, jahanju i biciklizmu. U I. stupnju ozljede dolazi do parcijalne rupture ligamenta, u II. stupnju javlja se i lagana deformacija u kojoj je distalni kraj ključne kosti uzdignut. Dislocirani dio se lako vrati u svoje anatomsko mjesto. III. stupanj  znači potpunu rupturu ligamenta sa jačom defomacijom distalnog dijela ključne kosti. Dislocirani dio se i u ovom stupnju još uvijek lako vrati u svoje anatomsko mjesto. Stupanj IV. i V. znači prednju ili stražnju jaku dislokaciju ključne kosti koja se može liječiti jedino kirurški. U ovim stupnjevima je velika vjerojatnost da je došlo i do frakture ključne kosti.
Klinički nalaz: iznad akromio-klavikularnog zgloba vidi se fluktuirajuća oteklina i napetost te nestabilnost distalnog dijela klavikule koja ovisi o stupnju ozljede.
Pretrage: s obzirom da se radi o ozlijedi sa jasnim kliničkim simptomima, potrebno je napraviti RTG snimku u više projekcija kako bi se isključila ili dokazala fraktura klavikule i kako bi se utvrdio stupanj dislokacije. MR i UZV u svrhu potvrde dijagnoze..
Tretman: za ozljede od I.-III. stupnja koristi se konzervativna terapija koja uključuje krioterapiju i kompresiju zgloba te imobilizacija ključne kosti 8-icom 3-5 tjedana. Teži oblici III. stupnja ozljede i većina ozljeda IV. i V. stupnja zahtijevaju kirurško liječenje. Kirurško liječenje treba biti provedeno od strane specijalista za rame.
Dozvoljene aktivnosti: trčanje, vježbe u vodi, ali i drugi sportovi koji ne uključuju aktivnost ramenog obruča su dozvoljeni tijekom liječenja.
Diferencijalna dijagnoza: pretragama treba isključiti frakture, posebice frakture gornjih rebara koje može pratiti i pneumotoraks.
Prognoze: otprilike 6 tjedana liječenja za stupnjeve I-III, kod kirurškog liječenja i 3-4 mjeseci prije povratka normalnim aktivnostima.

Dejan Subota

Rehabilitacija kirurškog bolesnika – osnovni principi

Kirurgija je grana medicine gdje rehabilitacija igra jednu od važnijih uloga u oporavku pacijenata pa je i uloga fizioterapeuta na kirurgiji od velike važnosti.
Dužnost fizioterapeuta je prijeoperativna priprema pacijenata (vježbe disanja u svrhu sprečavanja hipostatske pneumonije i ostalih plućnih komplikacija, učenje hoda sa štakama sa i bez opterećenja na operiranu nogu,…) i postoperativna rehabilitacija (vertikalizacija pacijenta, sprečavanje nastanka kontraktura, preveniranje fibroze ožiljaka,…).
Fizioterapijski postupci mogu biti prilagođeni samo određenom, zahvaćenom, dijelu tijela ili se može provoditi u svrhu mobilizacije cijelog tijela. Nekada se tretira i samo pojedini mišić ili vezivno tkivo. Pozitivne efekte pravilne fizioterapije mogu se očitovati na mišićnom-koštanom sustavu, živčanom i endokrinološkom sustavu te na cirkulaciji. Nakon operativnih zahvata, posebnu vrijednost imaju vježbe za povećanje opsega pokreta i održavanje mobiliteta mekih tkiva i zglobova. Nadalje, vježbe koje se provode u postoperativnoj rehabilitaciji su i vježbe koordinacije (ukoliko je ista izgubljena ili oslabljena), vježbe za razvijanje i poboljšavanje mišićne snage, vježbe izdržljivosti te vježbe relaksacije i opuštanja mekih tkiva.
Postoji razlika u građi vezivnog tkiva s obzirom na funkciju i anatomski položaj tkiva. Tako su tetive i ligamenti građeni od gustog vezivnog tkiva, pretežno kolagenih vlakana, koji je poredan u snopove između kojih se nalaze vezivne stanice, fibrociti, fibroblasti i neizdiferencirane mezenhimalne stanice. Vezivno tkivo zglobnih čahura, periartikularno tkivo, tkivo fascije, subkutano tkivo, mišićno tkivo (perimizij, epimizij, endomizij) i živčano tkivo (epineurij, perineurij, endoneurij) građeno je od rijetkog ili rahlog veziva u kojem prevladavaju elastična vlakna.
Kolagena vlakna u tetivama raspoređena su linijski u smjeru njihove uzdužne osi odnosno u smjeru djelovanja mišićne sile. Kolagena vlakna se udružuju u manje snopove. Ligamenti su građeni slično, a jedina razlika je u tome da je raspored kolagenih vlakana i stanica u ligamntu manje pravilan. Fibrociti su zvjezdoliki, poredani su između kolagenih snopova, a nastavcima se šire između snopova kolagenih vlakana. Time još više povećavaju čvrtoću vezivnog tkiva. Takav raspored omogućuje rastezanje snopova kolagenih vlakana pri mišićnoj kontrakciji.
Tvar koja ispunjava prostore između vlakana i stanica naziva se osnovna međustanična amorfna supstancija koja ima važnu ulogu u funkciji vezivnog tkiva. Sastoji se od mukopolisaharida i hijaluronske kiseline vezane za bjelančevine. Osnovna supstancija vezivnog tkiva povezuje vezivna vlakna čiji se spoj ili hvatište može mijenjati uslijed djelovanja produžene tenzije ili uslijed djelovanja produženog kontakta. Opaženo je da se kolagen vrlo brza stvara u području ozljede, već nakon 24 sata. Razvije li se gusto vezivno tkivo na tim mjestima, otpor kontarkciji je vrlo velik i značajan.

Ako se za vrijeme zacijeljivanja rane odvija pokret, razvije se funkcijsko vrijedno areolarno vezivno tkivo. Ako rana zacijeljuje u imobilizaciji, stvara se ožiljak građen od gustog ili fibroznog nefunkcionalnog vezivnog tkiva. U tkivima koja su imobilizirana edemom također se stvara gusto vezivno tkivo.
Izostankom fiziološke pokretljivosti zgloba i mekih tkiva zbog kontrakture, fibroze ili imobilizacije, nepovoljno utječe na zglobnu hraskavicu i druga tkiva. Sinovijalna tekućina ima važnu ulogu u prijenosu hranjivih i metaboličkih supstancija u zglobu, a ta funkcija je istovremeno u velikoj međusobnoj zavisnosti sa mobilnošću zgloba.

U imobiliziranom zglobu ta je funkcija zakočena što dovodi do smanjenja ili blokiranja metabolizma i anaboličkih procesa u stanicama vezivnog tkiva i hrskavice. Posljedica toga je razvijanje degeneracije i gubitak hrskavičnog matriksa.

 

 

Dejan Subota

 

(izvor teksta: Prof. Dr. Sc. Ivo Jajić: Specijalna fizikalna medicina)

Terapijski ultrazvuk i njegova primjena

Terapija ultrazvukom je primjena ultrazvučne energije u svrhu liječenja. Najprikladnija frekvencija je od 800 do 1000 kHz. Ultrazvuk djeluje u dubinu te može povećati temperaturu tkiva u dubinu od 3 do 5 cm bez zagrijavanja kože i potkožnog tkiva. Zbog tog svojstva je prikladan kao dodatak liječenju ograničenja opsega pokreta zbog smanjenja rastezljivosti periartikularnog tkiva, neakutnog mišićnog spazma i kod boli zbog kronične disfunkcije mekog tkiva.
Biofizikalni učinci koji proistječu iz interakcije ultrazvuka s tkivom mogu se podijeliti u dvije skupine:
1) termalni učinci koji nastaju zbog sposobnosti ultrazvuka da povećava temperaturu tkiva
2) netermalni učinci koji se pripisuju mehanizmima različitim od onih koji povisuju temperaturu tkiva.

Iako ultrazvuk ima mnoga pozitivna svojstva, treba naglasiti da upotreba ultrazvuka većeg intenziteta od onog upotrebljenog za terapijsku primjenu dovodi do zaostajanja rasta dugih cijevastih kostiju, oštećenja tkiva produžene moždinei razaranja raznih drugih tkiva.
Tkiva koja sadrže velike količine kolagena, apsorbiraju i veliku količinu ultrazvučne energije te se na njima očituju jače posljedice djelovanja ultrazvučne energije. Kosti i zglobne čahure imaju vrlo visok sadržaj kolagena, dok koža i potkožno masno tkivo apsorbiraju malu količinu ultrazvučne energije.
Apsorpcija ultrazvučne energije i posljedični porast temperature ovisi o frekvenciji. Što je frekvencija viša, to je veće oslabljenje energije u površinskim strukturama. Kod frekvencije od 3MHz većina se energije apsorbira u dubini od 1 do 2 cm. Kod niže frekvencije, između 800kHz i 1 MHz, manje je slabljenje u površinskim tkivima čime se omogućuje da se više energije apsorbir u dubljim tkivima. Ove niže frekvencije se često upotrbljavaju u liječenju mišićno-koštanih disfunkcija kada je poželjna veća dubina prodiranja i apsorpcija.
Prosječni protorni intenzitet koji se upotrebljava u terapiji kreće se između 0,5 do 3 W/cm2. Intenzitet viši od 10,0 W/cm2 rabi se za rzaranje tkiva u kirurgiji, a intenzitet ispod 0,1 W/cm2 primjenjuje se u dijagnostičke svrhe.

Primjeri primjene ultrazvuka u praksi:
- burzitisi i tendinitisi – 1,0 do 2,0 W/cm2 6 minuta 3x na tjedan kroz 4 tjedna
- zacijeljivanje rana – 0,25 do 0,5 W/cm2 kontinuiranog ultrazvuka kroz 5 minuta 3 x na tjedan
- smanjenje boli i spazma mišića – 1,5 W/cm2 2 minute 10 tretmana

Gore su navedeni samo neki od primjera primjene ultrazvuka u praksi s napomenom da se svako doziranje mora raditi individualno za svakog pojedinca posebno u skladu s lokalizacijom ozlijeđenog tkiva i samom dijagnozom.

Kontraindikacije za primjenu ultrazvuka:
bolesti oka, srčane bolesti i pacemaker, žene u generativnoj dobi u području trbuha i lumbalne kralježnice osim tijekom prvih 10 dana nakon mjesečnice, uzv se ne primjenjuje na testise, tijekom zračenja zloćudnih tumora primarne i sekundarne lokalizacije, na dijelovima tijela sa slabom cirkulacijom, u djece i mladeži, kod osteoporoze i ne primjenuje se kod osoba s ugrađenim kovinskim predmetima u području primjene ultrazvuka (osteosinteza, endoproteza,…)

Dejan Subota