Reumatske bolesti mišića – mijalgije i miogeloze

Kada govorimo o reumatskim bolestima mišića, prije svega mislimo na mijalgije i miogeloze. Iako se nekada u sličnom kontekstu spominju i miopatije, mišićne distrofije i različiti miozitisi (reumatoidni, osificirajući, infekcijski i dr.), oni ne pripadaju izvanzglobnom reumatizmu.

Mijalgije su bolna stanja u mišiću ili mišićnim skupinama gdje se bol javlja spontano i pojačava se na pritisak i kod kontrakcije zahvaćenog mišića. Mišić je pojačanog tonusa, kretnje koje se izvode njegovom kontrakcijom su bolne i otežane, neki puta i ograničene.
Mijalgije se mogu podijeliti na dvije skupine:
- Primarne: nastaju direktnim vanjskim utjecajem na mišić ili mišićnu skupinu (djelovanje fizikalnih faktora kao npr. naglo ohlađivanje zagrijane površine tijela ili pretjerani mišićni napor („muskelfiber“). Često se pojavljuju naglo, a ime „primarni“ su dobile zbog toga što za njih ne postoji nikakva druga uzročna bolest
- Sekundarne: uzrokovane su nekom drugom prethodno prisutnom bolešću ili deformacijom, javljaju se postepeno i obično imaju kronični tijek. Sekundarne mijalgije se često mogu vidjeti u okolini artrotičnog zgloba, a jedna od karakterističnih sekundarnih mijalgija je mijalgija u potkoljenici kod osoba sa spuštenim stopalima (kod osoba sa spuštenim stopalima se mijalgija može javiti čak i u lumbosakralnom dijelu kralježnice). Druga karakteristična sekundarna mijalgija je mijalgija leđa kod skolioze u djece (kasnije se, kada djeca odrastu, razvijaju degenerativne promjene na zglobovima te su one uzrok boli kod odraslih osoba sa skoliozom).
Ova podjela na primarne i sukundarne mijalgije je vrlo važna jer usmjeruje način liječenja.  Kod primarne treba smiriti mišićnu bol lokalnom primjenom topline, masažom i analgetskim djelotvornim lijekovima. Kod nekih primarnih mijalgija u sportu koristi se lokalna krio-terapija. Kod sekundarnih mijalgija terapiju treba usmjeriti na primarno stanje koje je izazvalo pojavu mijalgije (npr. mijalgiju kao posljedicu skolioze liječiti steznikom i kineziterapijom, kod spuštenih stopala koristiti odgovarajuće ortopedske uloške, i dr.)

Miogeloze su lokalizirana vretenasta otvrdnuća u mišićima koje obično nastaju zbog dugotrajnog prenaprezanja odnosno dugotrajne napetosti pojedinog mišića. Tada se, zbog promjene biokemijske sredine, bjelančevine mišićnih niti iz tekućeg sol-stanja pretvaraju u kruto gel-stanje koje je ireverzibilno. Miogeloze se nikada ne mogu u potpunosti otkloniti.
Iako najčešće uzrokuju bolove i osjećaj nelagode u mišiću, miogeloze ne moraju uvijek boljeti. To ovisi o mjestu na kojem se nalazi i o samoj osobi i njenoj toleranciji na bol. Najčešće se nalaze u m. Trapezius, m. Levator scapulae i parasakralnom području gluteusa. U mišiću se mogu napipati kao tvrdo vretenasto i pomično odebljanje koje na jači pritisak može biti bolno, ali je karakteristično za tu bol da je lokalna i da se ne širi u okolinu izvan zahvaćenog mišića. Ako miogeloze bole i spontano bez dodatnog pritiska na njih,  onda mogu ometati i funkciju mišića u kojem se nalaze pa i kretnje koje se izvode kontrakcijom tog mišića mogu biti bolne i ograničene.
Liječenje se provodi samo ako se utvrdi da miogeloze uzrokuju bolove i ako se dijagnostički potvrdi da su one zaista i uzrok bolova. S obzirom da ih se ne može ukloniti, potrebno ih je smekšati i smanjiti. To se postiže primjenom ultrazvuka ili posebnom tehnikom ručne masaže koja se naziva gelotripsija. Rezultati su obično privremeni jer jednom oblikovana miogeloza može ponovno izazvati jednake bolove i tegobe. Važno je napomenuti da mnogi ljudi imaju miogeloze veći dio života i da ne osjećaju bol ili smetnje stoga je važno napraviti kvalitetnu dijagnostiku kako bi se isključio neki drugi patološki proces koji uzrokuje bolove i smetnje ili je tek u nastjanju.

Dejan Subota

(izvor teksta: T. Durrigl: Reumatologija,1997.)

Reiterov sindrom

Reiterov sindrom je skup promjena koje je prvi zapazio i opisao Njemački vojni liječnik Hans Reiter 1916. godine. Karakteristična je kombinacija triju simptoma:
 

uretritis – upala mokraćne cijevi, obično je prvi znak, ali nije posljedica spolne zaraze iako se očituje pečenjem, bolovima pri mokrenju i gustim žućkastim iscjetkom. Katkad se upala prošiti i na glans penisa (balanitis circinata)
konjuktivitis – nastupa akutno i često recidivira, ali može proći blago pa da se niti ne zapazi.
artritis – obično se javlja nekoliko tjedana nakon uretritisa. Može zahvatiti jedan veći zgob (koljeno ili gležanj najčešće), u tom slučaju traje nekoliko tjedana, ili se može javiti kao poliartritis. Neki puta se javi čak i nalik na reumatoidni artritis.
Kod nekih bolesnika se počnu događati i promjene na koži dlanova i stopala u obliku hiperkeratoze i ljuštenja kože što bolesnika ometa u kontaktu sa drugim ljudima zbog estetske ružnoće.
Važno je napomenuti da sve navedene promjene u najvećem broju slučajeva prolaze. U to je uključen i artritis koji se može ponavljati i nekoliko puta u tijeku par mjeseci, pa čak i koje godine, ali se na kraju ipak smiri. Međutim, postoji i kroničan oblik bolesti koji se javlja kod vrlo malog broja bolesnika. Kroničan oblik završava teškom invalidnošću.
Uzročnikom bolesti se smatraju infektivne klice, posebno klamidije. Klice se ne nalaze u upaljenim zglobovima već se upala zgloba javlja kao posljedica. Zbog toga se ova vrsta artritisa naziva i reaktivni artritis. Artritis može zahvatiti i sakroilijakalne zglobove i kralježnicu te se javiti ankilozirajuće promjene, nalik onima kod ankilozirajućeg spondilitisa.
Reiterova bolest nije česta, javlja se najčešće kod mlađih muškaraca. Nepovoljni čimbenici okoline mogu također ubrzati pojavu bolesti. Tako se uretritis može javiti odmah nakon spolnog odnosa pa se zbog toga gotovo uvijek prvo pomisli na zarazu gonorejom. Ponekad Reiterovom sindromu prethode proljev ili dizenterija.

Prognoza bolesti je vrlo dobra. Statistike kazuju da svega 3% bolesnika razviju ankilozu kralježnice, a 30% bolesnika kronični perfiferni artritis. U liječenju se koriste nesteroidni protuupalni lijekovi dok se upale sluznice liječe primjenom lijekova sa loklanim djelovanjem (kapi za oči i dr). U posljednje vrijeme se u akutnoj početnoj fazi koriste i antibiotici.
Fizikalna terapija se provodi kao i kod drugih oblika upale zgloba tako da i tu kineziterapija igra važnu ulogu.

Dejan Subota

(izvor teksta: T. Durrigl: Reumatologija,1997.)

Smrznuto rame

Smrznuto ili ukrućeno rame je klinički sindrom nejasne etiologije za koji je karakteristična jaka bol, osobito noću, te ograničenim aktivnim i pasivnim pokretima u ramenom zglobu (art. glenohumerale). Engleski naziv koji se može naći u literaturi na engleskom jeziku je „Frozen shoulder“.
Kao što je već ranije rečeno, etiologija nastanka odnosno uzrok bolesti je nepoznat. Ne postoje dokazi ranijih upala. Češće se javlja kod dijabetičara. Kod Smrznutog ramena, zglobna je čahura zadebljana, skvrćena i sa fibroznim promjenama te perivaskularnom infiltracijom. Promjene su reverzibilne i u većini slučajeva nastupa potpuni oporavak.
Ova bolest ili stanje najčešće zahvaća ljude između 40 i 60 godina života koji najčešće navode bezazlenu traumu nakon koje su počele boli sa ograničenošću pokreta. Postupno se bolovi pojačavaju, osobito noću te se pokreti u ramenom zglobu sve više smanjuju. Prilikom provođenja testova i pregleda, bolesnici se najčešće žale na bol u području hvatišta deltoidnog mišića. U jednakom su opsegu ograničeni aktivni i pasivni pokreti u svim smjerovima.
Na rendgenskoj snimci se mođe vidjeti nešto smanjena gustoća kosti (koja nastaje zbog neaktivnosti kao posljedica boli i ograničenog pokreta) dok artrografija ramena prikazuje smanjen volumen zglobne čahureuz neprikazivanje aksilarnog recesusa.

Oporavak nastupa spontano, obično unutar godinu dana, ali može potrajati i do dvije godine. Bol se postupno smanjuje uz povećanje pokretljivosti ramena.

Cilj liječenja je smanjenje boli te sprečavanje daljnjih komplikacija koje bi mogle nastati kao posljedica neaktivnosti mišića i samog ramenog zgloba. U isčekivanju oporavka, radi se na sprečavanju daljnje ukručenosti ramena. U ranoj fazi, bolesnicima se preporuča mirovanje uz postupno uvođenje vježbi istezanja kombiniranih sa protuupalnim nesteroidnim lijekovima. Nužno je bolesniku objasniti prirodu bolesti te ga educirati na svakodnevno samostalno izvođenje vježbi koje su neophodne i bez kojih se faza oporavka uvelike produžuje. Kod najtežih slučajeva izvodi se manipualcija u općoj anesteziji uz artroskopsko opuštanje zglobne čahure.

Dejan Subota

Lumbalni bolni sindrom

Bolovi u leđima (lumbago, lumbalgija) su danas najčešći uzrok posjeta liječniku, a po nekim statističkim pokazateljima, čak 90% stanovništva je barem jednom u životu bolovalo od križobolje. Danas je najčešće u upotrebi naziv „Lumbalni bolni sindrom“. U nekim knjigama i medicinskim časopisima, lumbalni bolni sindrom se naziva i „bolest civilizacije“.
 
Lumbalni bolni sindrom označava naglu i jaku bol u području slabinske (lumbalne) kralježnice koju prati i smanjena pokretljivost. Postoje razni uzroci pojave lumbalnog bolnog sindroma – zbog degenerativnih promjena na diskovima lumbalne kralježnice, prirođene i stečene anomalije diskove, upala, trauma, tumori, osteoporoza te možda i najčešći uzrok a to je loše držanje odnosno mehanički uzroci (loše držanje, skolioza, fizički napori, nepravilno dizanje tereta, oslabljena muskulatura leđa, anomalije stopala – ravna stopala).
 

Lumbalni bolni sindrom se može podijeliti na akutni i kronični što ponajviše ovisi o samom uzroku pojave sindroma ali i svijesti same osobe i njezinoj volji i želji da odmah potraži stručnu pomoć i što ranije započne s procesom liječenja i rehabilitacije.
U akutnoj fazi je potrebno provesti strogo mirovanje koje može trajati nekoliko dana, zavisno o jačini bolova i simptoma. Olakšanje i smanjenje bolova se osjeti već nako 2-3 dana mirovanja. Tijekom mirovanja, nije dopušteno nikakvo naprezanje te se ne preporuča niti izvoditi dijagnostičke pretrage i testove koji bi mogli zahtijevati veće fizičko naprezanje. Za vrijeme mirovanja, osoba zauzima položaj u kojem se najugodnije osjeća i u kojem je bol najmanja. Većini ljudi odgovara tzv. Williamsov položaj na leđima, s nogama svinutim pod kutom od 90 stupnjeva u koljenima i kukovima, a s podmetnutim jastucima ispod koljena). No, to može biti i položaj na boku, s jastukom među koljenima, ako to osobi smanjuje tegobe. Pacijent bi se u to prvo vrijeme trebao dizati samo zbog obavljanja nužde.
Starije osobe bi trebale tijekom mirovanja raditi vježbe disanja kako bi se spriječio nastanak upale pluća te vježbe za cirkulaciju donjeg dijela tijela (noge) kako bi se spriječio nastanak venske tromboze u nogama.
 
Nakon mirovanja potrebno je započeti s procesom rehabilitacije koji uključuje vježbe istezanja skraćenih mišića i vježbe jačanja oslabljenih mišića, elektroterapija, akupunktura, magnetoterapija i masaža (napomena: masažu mora izvoditi stručna osoba, nikako priučeni maser!). Ukoliko je došlo i do pritiska na živac, potrebno ga je regenerirati.
Svakako moramo spomenuti i ona koja zahtijevaju brzu i hitnu kiruršku intervenciju jer u protivnom mogu ostaviti trajne posljedice na zdravlje pacijenta. Tu se svakako radi o akutnim bolnim stanjima kralježnice koja su praćena velikim neurološkim deficitima, npr. kljenuti (oduzetost) stopala ili pak smetnjama mokrenja i/ili defekacije. Tu se radi o velikom pritisku na živce i na leđnu moždinu te pacijent i liječnik moraju djelovati brzo, kako ne bi nastupila trajna oštećenja.
 
Na kraju, važno je napomenuti da se lumbalni bolni sindrom može spriječiti redovitim vježbanjem, plivanjem i pravilnim držanjem, sjedenjem i pravilnim dizanjem tereta.

Dejan Subota

Kalcificirajući tendinitis

Kalcificirajući tendinitis rotatorne manšete čest je poremećaj koji se očituje nakupljanjem kalcijevog hidroksiapatita u području hvatišta tetiva za kost uz spontanu resorpciju kalcifikata i posljedično cijeljenje tetive. Bolest se može podijeliti u 2 faze. U prvoj fazi, periodu kada se kalcifikat stvara, bolesnik ne osjeća bolove i nema većih teškoća. U drugoj fazi, periodu resorpcije kalcifikata, bolesnik osjeća jake bolove i cijelo rame je izrazito bolno.
Etiologija bolesti nije poznata. Češće se javlja kod žena i dijabetičara. Vrlo rijetko dolazi do potpune rupture rotatorne manšete dok je parcijalna ruptura posljedica izbijanja kalcifikata na burzalnu stranu. Ne postoji povezanost između nastajanja kalcifikata i traume.

Početni stadij formiranja depozita kalcifikata uzrokuje neznatne tegobe bolesniku i to u obliku nelagode odnosno neugodnosti. Za vrijeme resorpcije kalcifikata dolazi do vaskularne proliferacije uz porast intertendinoznog tlaka što uzrokuje bol. Dodatna bol se javlja zbog povećanja volumena tetive koja se sada sudara sa korakoakromijalnim lukom.
Za vrijeme prve faze, bolesnik se žali na laganu bol i osjećaj nelagode u području hvatišta deltoidnog mičića, smanjenu pokretljivost ramena zbog boli i nemogućnost ležanja na toj strani. U drugoj fazi, bol je toliko jaka da bolesnik drži ruku uz tijelo i ne dozvoljava nikakav pokret.

Rendgenska slika pokazuje depozit kalcija koji je lokaliziran unutar tetive (najčešće tetive supraspinatusa) i nije povezan sa susjednom kosti. Depozit kalcija u akutnoj fazi (faziresorpcije) je mutan i slabo ograničen te inhomogen. U kroničnoj (formativnoj) fazi, depozit kalcija je gust, dobro ograničen te homogen.

Liječenje se također može podijeliti u dvije faze. U formativnoj fazi provodi se konzervativno liječenje koje uključuje svakodnevne vježbe radi održavanja pokretljivosti ramena. Injekcije steroida se izbjegavaju. Ukoliko konzervativno liječenje nije uspješno, depozit kalcija se odstranjuje kirurški. U resorptivnoj fazi, zbog izrazite bolnosti, nužni su punktiranje i lavaža depozita da bi se smanjio intratendinozni tlak. Istodobno se instalira kortikosteroid. Prvi rezultati su vidljivi nakon nekoliko dana kada bolesnik osjeti veliko olakšanje zbog smanjenja boli. U međuvremenu se preporučuje krioterapija.

Dejan Subota