Sindrom prenaprezanja Ahilove tetive

Ahilova tetiva često je zahvaćena sindromom prenaprezanja. Ovisno o mjestu upale govorimo o miotendinitisu, paratenonitisu, tendinitisu ili entezitisu. Najčešće se javlja tendinitis Ahilove tetive. Javlja se kod košarkaša, nogometaša, tenisača, a često i kod rekreativaca. Ahilovu tetivu tvori tetiva mišića gastrocnemiusa i soleusa. Ahilova tetiva je najsnažnija tetiva u čovjekovom tijelu.

Upala nastaje kada prekomjerno opterećenje nadvlada tetivnu sposobnost reparacije te dolazi do upale. Često se kao uzrok upale navodi napetost Ahilove tetive. Najčešći uzrok nastanka sindroma prenaprezanja Ahilove tetive je pogreška u treningu, naglo povećanje intenziteta treninga, povećanje učestalosti treninga, neravni ili tvrdi teren te nepravilna obuća.
Upala može nastati postupno ili naglo. Upalni proces lokaliziran je 2.6 cm proksimalno od hvatišta tetive za petnu kost. Osnovni simptom je bol u tom području. Bol je vezana uz aktivnost. U početku, bol se smanjuje na početku a pojačava nakon aktivnosti. Karakteristična je bol ujutro nakon ustajanja koja nestaje nakon što se malo prohoda. Bolesnici se žale da ne mogu hodati bosi već da im odgovara obuća povišenih peta. U slučajevima kada nastane naglo, bolesnici se žale na škripanje uzduš tetive.
Dijagnosticira se radiološkom pretragom, UZV-om i MR-om.
Liječenje je najčešće neoperativno, usmjereno na smanjenje boli. Treba prestati sa sportskim aktivnostima, povisiti pete za 1-2 cm (obje pete bez obzira što je upala zahvatila samo jednu stranu), provoditi krio terapiju, vježbe istezanja i jačanja mišića. Treba djelovati i ukloniti predisponirajuće faktore (ispraviti greške u treningu, nositi pravilnu obuću, izbjegavati podlogu koja dovodi do pojave simptoma). Neoperativno liječenje provodi se kroz nekoliko mjeseci.
Kirurškim liječenjem vrši se opsežna adhezioliza, ekscizija degenerativnih promjena i plastika.

Dejan Subota

Sindrom trenja iliotibijalnog trakta (STIT)

Sindrom trenja iliotibijalnog trakta (STIT) nastaje u tijeku aktivnosti koje se često ponavljaju – kretnje fleksije i ekstenzije u koljenom zglobu i struganje traktusa o lateralni kondil femura. Posljedice trenja su upala i iritacija. Javlja se najčešće kod atletičara i trkača dugoprugaša.
Faktori koji dovode do nastanka STIT su greške u treningu i tehnici, nagle promjene u intenzitetu i trajanju, mišićno-tetivna neravnoteža, smanjena fleksibilnost, anatomska odstupanja, razlike u dužini nogu, spuštena stopala, deformacija koljena, nepravilan položaj patele, neprikladna i istrošena sportska obuća, neravna i tvrda podloga. Najčešći uzroci su greške u treningu i tehnici te anatomska odstupanja tog područja.
Prvi simptom koji karakterizira STIT je neoštro ograničena bol sa lateralne strane koljena. Palpacijom na lateralni kondil javlja se lagana bol i može se osjetiti  tractus iliotibialis kako preskače preko kondila, što se ponekad može i čuti. Kretnje u koljenu nisu ograničene. Bol se u početku javlja nakon aktivnosti i prestaje nakon 30-ak minuta odmora. U kasnijoj fazi, bol se javlja na početku aktivnosti, nestaje nakon zagrijavanja i ponovno se javlja nakon završetka aktivnosti. U krajnjoj fazi, bol je neprekidna i ometa normalan hod.
Liječenje je neoperativno, vrlo rijetko kirurško. Neoperativno liječenje uključuje krioterapiju, vježbe istezanja, povišenje lateralne plohe stopala, lokalna primjena topline, ortopedski ulošci. Postoji više teorija u vezi nastavka sportske aktivnosti. Dok jedni autori zagovaraju prestanak aktivnosti u trajanju od 3 tjedna odmah pri pojavi prvih simptoma, drugi autori kažu da sportsku aktivnosti treba samo smanjiti osim u uznapredovaloj fazi kada preporučaju stanku od 3-4 tjedna. U stanci se preporuča plivanje i pasivne vježbe istezanja.
Kirurško liječenje se primjenjuje kada i nakon primjene neoperativnog liječenja simptomi ne nestanu. Tada se presijeca stražnji dio iliotibijalnog trakta u dužini od 2 cm. Tom metodom se postižu dobri rezultati i brz povratak sportaša na teren.

Dejan Subota

Plantarni fascitis

Plantarni fascitis je bolest donjeg dijela petne kosti koja nastaje kao posljedica oštećenja plantarne fascije koja dovodi do djelomičnog ili potpunog puknuća njezinih vezivnih niti.
Polazište plantarne fascije je kao gusta bjeličasta masa na prednjem rubu petne izbočine i lepezasto se širi u distalnom dijelu. Kod hoda, pri dodiru stopala sa podlogom, plantarna se fascija isteže zbog dorzifleksije stopala u gležnju. Ona svojim istezanjem stabilizira metatarzalni zglob i čini stopalo pripravnim za apsorpciju reaktivne sile podloge.  Druga uloga odvija se za vrijeme odraza noge od podloge. Težina se zbog inercije prenosi na prednji dio stopala i podiže petu uz opružanje prstiju. To uzrokuje pasivno istezanje fascije koja podiže uzdužni stopalni luk – efekt dizalice.
Plantarni fascitis se prikazuje kao bolno stopalo odnosno bolnost petne kosti. Smatra se da je bol pete posljedica iritacije medijalne grane kalkaneusa, živca ili kompresivne neuropatije motorne grane živca zam. Abductor mlog prsta. Važno je razlikovati plantarni fascitis od drugih uzroka bolne pete. Kod toga je važna lokalizacija i značaj boli. Kod plantarnog fascitisa najjača bol se osjeti na medijalnoj strani petne kvrge. Bol je prisutna na početku aktivnosti, smanjuje se u tijeku aktivnosti, a pojačava nakon. Karakteristično je da se bol javlja rano ujutro, a već nakon par koraka nestane.
Dijagnosticira se kliničkom slikom, radiološki i scintigrafski.
Javlja se kao unilateralna ili bilateralna bolest. Najviše obolijevaju muškarci srednje životne dobi odnono osobe koje često obavljaju aktivnosti u kojima prevladava izvođenje maksimalne plantarne fleksije s metatarzofalangealnom dorzifleksijom (gimnastičari, baletani, trkači)
Upalni proces se kontrolira lokalnom terapijskom mjerom. Provodi se krioterapija zahvaćenog mjesta nekoliko puta dnevno, terapija UZV-om, galvanska stimulacija i masaža trenjem. Dobre rezultate daje i naizmjenična primjena leda i UZV ili izmjenične kupke tople i hladne vode. Preporuča se nošenje ortopedskih uložaka, vježbe istezanja plantarne fascije, Ahilove tetive, m. Gastrocnemiusa, m. Soleusa i mišića stopala.
Kirurško liječenje se primjenjuje samo ako i nakon svih terapijskih mjera ne dolazi do poboljšanja i tegobe egzistiraju oko godinu dana. Tada se kirurški odstrani koštani petni izdanak ako je on uzrok plantarnog fascitisa. Najbolje rezultate liječenja plantarnog fascitisa pokazali su zahvati fasciotomije proksimalnog dijela plantarne fascije.

Dejan Subota

Liječenje sindroma prenaprezanja

Liječenje sindroma prenaprezanja općenito je neoperativno, a samo u iznimnim slučajevima kirurški. S neoperativnim liječenjem treba započeti što ranije, već od pojave prvih simptoma. Tu se najčešće griješi jer se prvim simptomima ne pridaje dovoljno pozornosti i nastavlja se vježbati jednakim intenzitetom.
Potrebno je ublažiti bol, a kontrola upale pospješuje cijeljenja. Prvo se kratkotrajno treba prestati s aktivnostima koje su dovele do pojave simptoma, aplicirati led na zahvaćeni dio, provoditi vježbe istezanja zhvaćene grupe mišića odnosno provoditi jačanje zahvaćene grupe mišića i ukloniti predisponirajuće faktore  (podloga, pogrešna obuća, neprikladan trening i greške u treningu,…).
Mišljenja oko prestanka s aktivnosti su podijeljenja – dok jedni liječnici zagovaraju potpuni prekid aktivnosti s pojavom prvih simptoma, drugi liječnici smatraju da je dovoljno smanjiti intenzitet aktivnosti, ponajprije aktivnosti koje su dovele do pojave simptoma.
U uznapredovalom stadiju potrebno je napraviti prekid aktivnosti u trajanju od 3-4 tjedna (u tom periodu osoba se može baviti alternativnim treningom – plivanjem, vožnjom bicikla,…). krio terapija tj. primjena leda će smanjiti bol smanjujući provodljivost osjetnih živaca te će smanjiti upalnu reakciju uzrokujući vazokonstrikciju. Osnova liječenja su vježbe istezanja i to pasivne vježbe istezanja. Kod vježbi istezanja potrebno je obratiti pozornost da se osoba pridržava svih pravila koja vrijede za vježbe istezanja općenito. Vježbe istezanja smanjuju mišićno tetivnu napetost, poboljšavaju prokrvljenost u području mišićno tetivne funkcionalne jedinice, povećanje opsega pokreta, povećanje fleksibilnosti.
Kirurško liječenje se primjenjuje kada su sve ostale metode iscrpljene i nisu dale zadovoljavajući rezultat. Tada se kirurški odstranjuje bolesno ožiljkasto tkivo, degenerativno tkivo i/ili kalcifikati. Ponekad se moraju odstraniti i uzroci nastanka prenaprezanja poput luka petne kosti. Poslije zahvata potrebno je provoditi postoperativnu rehabilitaciju.
Najvažnije od svega je provoditi mjere prevencije nastanka sindroma prenaprezanja. Tu u prvom redu spadaju vježbe istezanja, ispravljanje grešaka u treningu, pažljiv odabir podloge za igru/trening kao i pravilna, adekvatna obuća.

Dejan Subota

Bolne prepone

Sindrom bolnih prepona je vjerojatno najučestalji i najpoznatiji sindrom prenaprezanja u sportskim aktivnostima, najviše kod nogometaša. Sam naziv sindroma govori o lokalizaciji i koji je glavni simptom. Ipak, teško je uvijek točno odrediti lokalizaciju boli jer ona može biti difuzno raspoređena u području male zdjelice i natkoljenice.
Područje prepona je križište dvaju sustava mišića i to mišića trupa (trbušnih mišića) i mišića donjih ekstremiteta (osobito aduktora).kada sindrom nastane, potrebno je uspostaviti ravnotežu između agonista i antagonista.  Od svih mišića koji spadaju u gore navedene grupe, najčešće se radi o entezitisu m. Adductor longusa i m. Rectus abdominisa. Mjesto boli je koštano-tetivna mišićna jedinica. Na nju mogu utjecati vanjski i unutarnji faktori među koje spada insuficijencija abdominalnih i leđnih mišića, poremećaji u kuku, razlika u duljini ekstremiteta, deformitet stopala (unutarnji faktori) i kao vanjski faktori ozljede u području aduktorne skupine, ozljede kuka i neodgovarajući trening.
Neki autori smatraju da je najčešći uzrok nastanka sindroma bolnih prepona nesrazmjer snage mišića trbušne stijenke i snage mišića donjih ekstremiteta. To je karakteristična ozljede nogometaša.
Simptom koji se prvi javljaj je bol koja se obično pojavljuje postepeno i s vremenom postaje intenzivnija. Ona se u početku javlja nakon napora i do sljedećeg treninga nestaje te ne spriječava sportaša u treningu i igri. Nakon nekog vremena, bol traje sve duže i ne smanjuje se između treninga, počinje se javljati i tijekom hoda, hoda uz stepenice, prilikom ustajanja iz sjedećeg položaja, pri kihanju i kašljanju.
Klinički pregled se sastoji od palpacije mjesta boli, ispitivanja aduktornih i trbušnih mišića te radiološka obrada kako bi se vidjeli zdjelica, kukovi i simfize.
Liječenje bolnih prepona može biti neoperativno i operativno. Neoperativno liječenje uključuje uklanjanje boli i upale mioentezijskog aparata, pospješiti cijeljenje mioentezijskog aparata i kontrola aktivnosti. S lječenjem je najbolje započeti odmah pri pojavi prvih simptoma. Intenzitet treninga treba smanjiti, treba izbjegavati položaj koji izaziva bol, a u kasnijoj fazi treba u potpunosti prestati s aktivnostima. Provodi se krio treapija 4-5 puta dnevno kako bi se smanjila upala, zatim statičke vježbe istezanja i jačanje trbušnih mišića. Rehabilitacija se provodi s ciljem očuvanja snage i elstičnosti mišića te se provode izometrički i izokinetički treninzi. Najčešća pogreška je prerani povratak na trening.
Operativno liječenje podrazumijeva presijecanje tetive aduktora, m. Gracillisa, m. Rectus abdominisa ili pojačanje prednje trbušne stijenke. Nakon operacije provodi se rehabilitacija u kojoj se rade statičk vježbe, klasična fizikalna terapija i vježbe disanja. Nakon vađenja šavova preporuča se plivanje, šetnja i postepeni povratak treningu. Mjesec dana nako operacije, pacijent može započeti s trčanjem, nakon 2 mjeseca sa treningom, a nakon 10-12 tjedana s punom sportskom aktivnosti. I ovdje je najčešća pogreška prerani povratak uz puno opterećenje.

Dejan Subota