Pregled kod ozljeda koljena

Kod pacijenata kod kojih se sumnja na ozljedu koljena, neki od testova koji se najčešće izvode su Lachmanov test, Test prednje ladice, Pivot test i McMurray test. Kako bi se došlo do zaključka koji od testova su najbolji za dijagnostiku ozljede koljena, učinjeno je sistematsko istraživanje. Uspoređivali su se rezultati dobiveni izvođenjem gore navedenih testova i rezultati koji su se dobili artroskopijom koljena.

Rezultati istraživanja su pokazali da je pozitivan Lachmanov test ili pozitivan Pivot test snažan dokaz postojanja ozljede prednjeg križnog ligamenta dok se negativnim rezultatom Lachmanovog testa ne može 100 % isključiti nepostojanje ozljede prednjeg križnog ligamenta. Iako se gotovo uvijek i najviše koristi Test prednje ladice, istraživanje je pokazalo da je taj test davao najmanje točne rezultate kod ozljede prednjeg križnog ligamenta.
Istovremeno je kod ozljede meniska, najbolje i njtočnije rezultate davao McMurray test.

Radiološka obrada pacijenta, iako se učestalo koristi, također nije dala neke značajnije rezultate. U praksi se koriste 2 pravila koja govore kada i tko treba ići na radiološku obradu:
1) Pittsburgh Knee Rule – preporuča da se radiološka obrada napravi svim pacijentima kojima je do ozljede došlo zbog pada ili udarca, svim osobama mlađim od 12 godina i svim osobama starijim od 50 godina te svim osobama koje ne mogu napraviti 4 normalna koraka.
2) Ottawa Knee Rule – preporuča da se radiološka obrada napravi svim pacijentima koji su stariji od 55 godina, svima koji osjete bol na dodir i pritisak u području glave fibule, svima koji osjete bol na dodir i pritisak u području patele (izolirana bol patele), svim pacijentima koji ne mogu napraviti fleksiju potkoljenice od 90° i svima koji ne mogu napraviti 4 normalna koraka.
Uspoređujući rezultate i preciznost dobivenih rezultata primjenjujući ta 2 pravila, zaključak je da se Ottawa Knee Rule ne bi smio primjenjivati u pedijatriji. Pittsburgh Knee Rule se pokazao puno adekvatnijim za primjenu kod ozljeda u dječjoj dobi.

Zaključak je da bi se radiološka obrada kod sumnje na ozljedu koljena kod djece mlađe od 12 godina trebala uvijek provoditi. Što se tiče testova, Lachmanov test i Pivot test su se pokazali kao najbolji kod ozljeda prednjeg križnog ligamenta dok je McMurray test dao najbolje rezultate kod ozljeda meniska. McMurray test je dao bolje i preciznije rezultate čak i od MR (MR je pokazala da nema ozljede meniska, dok je McMurray test bio pozitivan. Kasnija artroskopija koljena je pokazala da je ipak došlo do ozljede meniska).

Dejan Subota

Kalcificirajući tendinitis

Kalcificirajući tendinitis rotatorne manšete čest je poremećaj koji se očituje nakupljanjem kalcijevog hidroksiapatita u području hvatišta tetiva za kost uz spontanu resorpciju kalcifikata i posljedično cijeljenje tetive. Bolest se može podijeliti u 2 faze. U prvoj fazi, periodu kada se kalcifikat stvara, bolesnik ne osjeća bolove i nema većih teškoća. U drugoj fazi, periodu resorpcije kalcifikata, bolesnik osjeća jake bolove i cijelo rame je izrazito bolno.
Etiologija bolesti nije poznata. Češće se javlja kod žena i dijabetičara. Vrlo rijetko dolazi do potpune rupture rotatorne manšete dok je parcijalna ruptura posljedica izbijanja kalcifikata na burzalnu stranu. Ne postoji povezanost između nastajanja kalcifikata i traume.

Početni stadij formiranja depozita kalcifikata uzrokuje neznatne tegobe bolesniku i to u obliku nelagode odnosno neugodnosti. Za vrijeme resorpcije kalcifikata dolazi do vaskularne proliferacije uz porast intertendinoznog tlaka što uzrokuje bol. Dodatna bol se javlja zbog povećanja volumena tetive koja se sada sudara sa korakoakromijalnim lukom.
Za vrijeme prve faze, bolesnik se žali na laganu bol i osjećaj nelagode u području hvatišta deltoidnog mičića, smanjenu pokretljivost ramena zbog boli i nemogućnost ležanja na toj strani. U drugoj fazi, bol je toliko jaka da bolesnik drži ruku uz tijelo i ne dozvoljava nikakav pokret.

Rendgenska slika pokazuje depozit kalcija koji je lokaliziran unutar tetive (najčešće tetive supraspinatusa) i nije povezan sa susjednom kosti. Depozit kalcija u akutnoj fazi (faziresorpcije) je mutan i slabo ograničen te inhomogen. U kroničnoj (formativnoj) fazi, depozit kalcija je gust, dobro ograničen te homogen.

Liječenje se također može podijeliti u dvije faze. U formativnoj fazi provodi se konzervativno liječenje koje uključuje svakodnevne vježbe radi održavanja pokretljivosti ramena. Injekcije steroida se izbjegavaju. Ukoliko konzervativno liječenje nije uspješno, depozit kalcija se odstranjuje kirurški. U resorptivnoj fazi, zbog izrazite bolnosti, nužni su punktiranje i lavaža depozita da bi se smanjio intratendinozni tlak. Istodobno se instalira kortikosteroid. Prvi rezultati su vidljivi nakon nekoliko dana kada bolesnik osjeti veliko olakšanje zbog smanjenja boli. U međuvremenu se preporučuje krioterapija.

Dejan Subota

Bolne prepone

Sindrom bolnih prepona je vjerojatno najučestalji i najpoznatiji sindrom prenaprezanja u sportskim aktivnostima, najviše kod nogometaša. Sam naziv sindroma govori o lokalizaciji i koji je glavni simptom. Ipak, teško je uvijek točno odrediti lokalizaciju boli jer ona može biti difuzno raspoređena u području male zdjelice i natkoljenice.
Područje prepona je križište dvaju sustava mišića i to mišića trupa (trbušnih mišića) i mišića donjih ekstremiteta (osobito aduktora).kada sindrom nastane, potrebno je uspostaviti ravnotežu između agonista i antagonista.  Od svih mišića koji spadaju u gore navedene grupe, najčešće se radi o entezitisu m. Adductor longusa i m. Rectus abdominisa. Mjesto boli je koštano-tetivna mišićna jedinica. Na nju mogu utjecati vanjski i unutarnji faktori među koje spada insuficijencija abdominalnih i leđnih mišića, poremećaji u kuku, razlika u duljini ekstremiteta, deformitet stopala (unutarnji faktori) i kao vanjski faktori ozljede u području aduktorne skupine, ozljede kuka i neodgovarajući trening.
Neki autori smatraju da je najčešći uzrok nastanka sindroma bolnih prepona nesrazmjer snage mišića trbušne stijenke i snage mišića donjih ekstremiteta. To je karakteristična ozljede nogometaša.
Simptom koji se prvi javljaj je bol koja se obično pojavljuje postepeno i s vremenom postaje intenzivnija. Ona se u početku javlja nakon napora i do sljedećeg treninga nestaje te ne spriječava sportaša u treningu i igri. Nakon nekog vremena, bol traje sve duže i ne smanjuje se između treninga, počinje se javljati i tijekom hoda, hoda uz stepenice, prilikom ustajanja iz sjedećeg položaja, pri kihanju i kašljanju.
Klinički pregled se sastoji od palpacije mjesta boli, ispitivanja aduktornih i trbušnih mišića te radiološka obrada kako bi se vidjeli zdjelica, kukovi i simfize.
Liječenje bolnih prepona može biti neoperativno i operativno. Neoperativno liječenje uključuje uklanjanje boli i upale mioentezijskog aparata, pospješiti cijeljenje mioentezijskog aparata i kontrola aktivnosti. S lječenjem je najbolje započeti odmah pri pojavi prvih simptoma. Intenzitet treninga treba smanjiti, treba izbjegavati položaj koji izaziva bol, a u kasnijoj fazi treba u potpunosti prestati s aktivnostima. Provodi se krio treapija 4-5 puta dnevno kako bi se smanjila upala, zatim statičke vježbe istezanja i jačanje trbušnih mišića. Rehabilitacija se provodi s ciljem očuvanja snage i elstičnosti mišića te se provode izometrički i izokinetički treninzi. Najčešća pogreška je prerani povratak na trening.
Operativno liječenje podrazumijeva presijecanje tetive aduktora, m. Gracillisa, m. Rectus abdominisa ili pojačanje prednje trbušne stijenke. Nakon operacije provodi se rehabilitacija u kojoj se rade statičk vježbe, klasična fizikalna terapija i vježbe disanja. Nakon vađenja šavova preporuča se plivanje, šetnja i postepeni povratak treningu. Mjesec dana nako operacije, pacijent može započeti s trčanjem, nakon 2 mjeseca sa treningom, a nakon 10-12 tjedana s punom sportskom aktivnosti. I ovdje je najčešća pogreška prerani povratak uz puno opterećenje.

Dejan Subota