Plivačko koljeno

Kod plivača koji plivaju prsnim stilom, često se javlja bol s medijalne strane koljena. Od tuda i naziv plivačko koljeno.
Smatra se da je plivačko koljeno entezitis medijalnog kolaterlnog ligamenta na njegovom proksimalnom hvatištu na femuru, a nastaje zbog ponavljanog istezanja tog hvatišta. Bol je često lokalizirana i na donjem dijelu medijalne fasete patele.
Kao uzrok boli navodi se zadebljanje medijalne parapatelarne plike. Kinematografske analize plivanja pokazale su da je uzrok nastanka plivačkog koljena nepravilna tehnika. Smatra se da nastanak plivačkog koljena ovisi o veličini abdukcije zglobova kuka u početnom zamahu nogama – nedovoljna ili prekomjerna abdukcija dovodi do valgus stresa i prekomjerne rotacije potkoljenice u kasnijoj fazi zamaha.
Simptomi plivačkog koljena obično se javljaju 3 godine nakon prestanka aktivnog treniranja.najčešće su zahvaćena oba koljena. U početku se bol javlja samo kod plivanja, a kasnije i kod hoda uz stepenice ili prilikom dizanja sa stolice.
Najbolje i najuspješnije liječenje je zapravo ispravljanje pogrešaka u tehnici, drugim riječima prevencija. Prije početka plivanja prsnom tehnikom treba se dobro zagrijati, a prije i poslije treninga provoditi vježbe istezanja i jačanja. Od terapija primjenjuje se krioterapija.

Dejan Subota

Plantarni fascitis

Plantarni fascitis je bolest donjeg dijela petne kosti koja nastaje kao posljedica oštećenja plantarne fascije koja dovodi do djelomičnog ili potpunog puknuća njezinih vezivnih niti.
Polazište plantarne fascije je kao gusta bjeličasta masa na prednjem rubu petne izbočine i lepezasto se širi u distalnom dijelu. Kod hoda, pri dodiru stopala sa podlogom, plantarna se fascija isteže zbog dorzifleksije stopala u gležnju. Ona svojim istezanjem stabilizira metatarzalni zglob i čini stopalo pripravnim za apsorpciju reaktivne sile podloge.  Druga uloga odvija se za vrijeme odraza noge od podloge. Težina se zbog inercije prenosi na prednji dio stopala i podiže petu uz opružanje prstiju. To uzrokuje pasivno istezanje fascije koja podiže uzdužni stopalni luk – efekt dizalice.
Plantarni fascitis se prikazuje kao bolno stopalo odnosno bolnost petne kosti. Smatra se da je bol pete posljedica iritacije medijalne grane kalkaneusa, živca ili kompresivne neuropatije motorne grane živca zam. Abductor mlog prsta. Važno je razlikovati plantarni fascitis od drugih uzroka bolne pete. Kod toga je važna lokalizacija i značaj boli. Kod plantarnog fascitisa najjača bol se osjeti na medijalnoj strani petne kvrge. Bol je prisutna na početku aktivnosti, smanjuje se u tijeku aktivnosti, a pojačava nakon. Karakteristično je da se bol javlja rano ujutro, a već nakon par koraka nestane.
Dijagnosticira se kliničkom slikom, radiološki i scintigrafski.
Javlja se kao unilateralna ili bilateralna bolest. Najviše obolijevaju muškarci srednje životne dobi odnono osobe koje često obavljaju aktivnosti u kojima prevladava izvođenje maksimalne plantarne fleksije s metatarzofalangealnom dorzifleksijom (gimnastičari, baletani, trkači)
Upalni proces se kontrolira lokalnom terapijskom mjerom. Provodi se krioterapija zahvaćenog mjesta nekoliko puta dnevno, terapija UZV-om, galvanska stimulacija i masaža trenjem. Dobre rezultate daje i naizmjenična primjena leda i UZV ili izmjenične kupke tople i hladne vode. Preporuča se nošenje ortopedskih uložaka, vježbe istezanja plantarne fascije, Ahilove tetive, m. Gastrocnemiusa, m. Soleusa i mišića stopala.
Kirurško liječenje se primjenjuje samo ako i nakon svih terapijskih mjera ne dolazi do poboljšanja i tegobe egzistiraju oko godinu dana. Tada se kirurški odstrani koštani petni izdanak ako je on uzrok plantarnog fascitisa. Najbolje rezultate liječenja plantarnog fascitisa pokazali su zahvati fasciotomije proksimalnog dijela plantarne fascije.

Dejan Subota

Pregled kod ozljeda koljena

Kod pacijenata kod kojih se sumnja na ozljedu koljena, neki od testova koji se najčešće izvode su Lachmanov test, Test prednje ladice, Pivot test i McMurray test. Kako bi se došlo do zaključka koji od testova su najbolji za dijagnostiku ozljede koljena, učinjeno je sistematsko istraživanje. Uspoređivali su se rezultati dobiveni izvođenjem gore navedenih testova i rezultati koji su se dobili artroskopijom koljena.

Rezultati istraživanja su pokazali da je pozitivan Lachmanov test ili pozitivan Pivot test snažan dokaz postojanja ozljede prednjeg križnog ligamenta dok se negativnim rezultatom Lachmanovog testa ne može 100 % isključiti nepostojanje ozljede prednjeg križnog ligamenta. Iako se gotovo uvijek i najviše koristi Test prednje ladice, istraživanje je pokazalo da je taj test davao najmanje točne rezultate kod ozljede prednjeg križnog ligamenta.
Istovremeno je kod ozljede meniska, najbolje i njtočnije rezultate davao McMurray test.

Radiološka obrada pacijenta, iako se učestalo koristi, također nije dala neke značajnije rezultate. U praksi se koriste 2 pravila koja govore kada i tko treba ići na radiološku obradu:
1) Pittsburgh Knee Rule – preporuča da se radiološka obrada napravi svim pacijentima kojima je do ozljede došlo zbog pada ili udarca, svim osobama mlađim od 12 godina i svim osobama starijim od 50 godina te svim osobama koje ne mogu napraviti 4 normalna koraka.
2) Ottawa Knee Rule – preporuča da se radiološka obrada napravi svim pacijentima koji su stariji od 55 godina, svima koji osjete bol na dodir i pritisak u području glave fibule, svima koji osjete bol na dodir i pritisak u području patele (izolirana bol patele), svim pacijentima koji ne mogu napraviti fleksiju potkoljenice od 90° i svima koji ne mogu napraviti 4 normalna koraka.
Uspoređujući rezultate i preciznost dobivenih rezultata primjenjujući ta 2 pravila, zaključak je da se Ottawa Knee Rule ne bi smio primjenjivati u pedijatriji. Pittsburgh Knee Rule se pokazao puno adekvatnijim za primjenu kod ozljeda u dječjoj dobi.

Zaključak je da bi se radiološka obrada kod sumnje na ozljedu koljena kod djece mlađe od 12 godina trebala uvijek provoditi. Što se tiče testova, Lachmanov test i Pivot test su se pokazali kao najbolji kod ozljeda prednjeg križnog ligamenta dok je McMurray test dao najbolje rezultate kod ozljeda meniska. McMurray test je dao bolje i preciznije rezultate čak i od MR (MR je pokazala da nema ozljede meniska, dok je McMurray test bio pozitivan. Kasnija artroskopija koljena je pokazala da je ipak došlo do ozljede meniska).

Dejan Subota

Liječenje sindroma prenaprezanja

Liječenje sindroma prenaprezanja općenito je neoperativno, a samo u iznimnim slučajevima kirurški. S neoperativnim liječenjem treba započeti što ranije, već od pojave prvih simptoma. Tu se najčešće griješi jer se prvim simptomima ne pridaje dovoljno pozornosti i nastavlja se vježbati jednakim intenzitetom.
Potrebno je ublažiti bol, a kontrola upale pospješuje cijeljenja. Prvo se kratkotrajno treba prestati s aktivnostima koje su dovele do pojave simptoma, aplicirati led na zahvaćeni dio, provoditi vježbe istezanja zhvaćene grupe mišića odnosno provoditi jačanje zahvaćene grupe mišića i ukloniti predisponirajuće faktore  (podloga, pogrešna obuća, neprikladan trening i greške u treningu,…).
Mišljenja oko prestanka s aktivnosti su podijeljenja – dok jedni liječnici zagovaraju potpuni prekid aktivnosti s pojavom prvih simptoma, drugi liječnici smatraju da je dovoljno smanjiti intenzitet aktivnosti, ponajprije aktivnosti koje su dovele do pojave simptoma.
U uznapredovalom stadiju potrebno je napraviti prekid aktivnosti u trajanju od 3-4 tjedna (u tom periodu osoba se može baviti alternativnim treningom – plivanjem, vožnjom bicikla,…). krio terapija tj. primjena leda će smanjiti bol smanjujući provodljivost osjetnih živaca te će smanjiti upalnu reakciju uzrokujući vazokonstrikciju. Osnova liječenja su vježbe istezanja i to pasivne vježbe istezanja. Kod vježbi istezanja potrebno je obratiti pozornost da se osoba pridržava svih pravila koja vrijede za vježbe istezanja općenito. Vježbe istezanja smanjuju mišićno tetivnu napetost, poboljšavaju prokrvljenost u području mišićno tetivne funkcionalne jedinice, povećanje opsega pokreta, povećanje fleksibilnosti.
Kirurško liječenje se primjenjuje kada su sve ostale metode iscrpljene i nisu dale zadovoljavajući rezultat. Tada se kirurški odstranjuje bolesno ožiljkasto tkivo, degenerativno tkivo i/ili kalcifikati. Ponekad se moraju odstraniti i uzroci nastanka prenaprezanja poput luka petne kosti. Poslije zahvata potrebno je provoditi postoperativnu rehabilitaciju.
Najvažnije od svega je provoditi mjere prevencije nastanka sindroma prenaprezanja. Tu u prvom redu spadaju vježbe istezanja, ispravljanje grešaka u treningu, pažljiv odabir podloge za igru/trening kao i pravilna, adekvatna obuća.

Dejan Subota