Neer impingement sign – klinički test za sindrom sraza

Test se izvodi tako da terapeut stane iza pacijenta, jednom rukom imobilizira pacijentovu lopaticu, a drugom rukom prima pacijentovu ruku i gura je prema naprijed, gore i medijalno. Ukoliko se radi o sindromu sraza, pacijent će osjetiti bol u tom dijelu ramena koja će biti sve jača kako ruka ide sve više u medijalnu i horizontalnu abdukciju.

Dejan Subota

(izvor teksta: Buckup K.: Clinical tests for the musculosceletal system, 2004.)

Što je sindrom sraza i kako se liječi

Sindrom sraza definira se kao kliničko stanje pri čemu nastaje kompresija i priklještenje rotatorne manšete i tetive bicepsa između tuberculus majusa i struktura u vrhu ramena odnsono korakoakromijalnog luka. (www.medicina.hr)
Jednostavnije rečeno, javlja se upala mekog tkiva (burze – sluzne vreće i tetive) zbog učestalog sudaranja istih s koštanim lukom iznad njih.  Sindrom sraza je upalni proces koji zahvaća burzu i određene dijelove rotatorne manšete.
Najčešći razlog zbog kojega dolazi do sindroma sraza je dugotrajna aktivnost u kojoj je ruka podignuta iznad 90° s rukom u proniranom položaju (dlanom okrenutim prema dolje). Vrlo često se javlja kod sportaša (plivanje, tenis, odbojka, bacanje koplja,…) i kao profesionalna bolest (soboslikari, automehaničari, čistačice, električari,…). Od mišića, najčešće stradava tetiva m. supraspinatusa, mišića koji ima zadaću podizanja ruke i glavni je „podizač“ ruke do 30°.

Iako se sindrom sraza najčešće javlja kao posljedica dugotrajnih aktivnosti s rukama podignutim iznad 90°, sindrom sraza mogu uzrokovati i neka druga stanja odnosno bolesti. Neki od njih su sljedeći:
- artroza akromiklavikularnog zgloba
- artritis akromiklavikularnog zgloba
- ostale degenerativne bolesti akromioklavikularnog zgloba
- odlaganje kalcija u korakoakromijalnom ligamentu
- abnormalnosti u građi akromiona (ljudi s abnormalnostima u građi akromiona imaju 70% veće šanse za razvijanje sindroma sraza)
- koštani izdanci
- zadebljanje subakromijalne burze
- starenje i posljedično trošenje tetiva

Sindrom sraza je prvi definirao dr. Charles Neer koji je primjetio da sindrom sraza uzrokuje mehanička kompresija tetive m. supraspinatusa, duge tetive m. biceps brachii i subarkromijalne burze. Sva ta meka tkiva nalaze se ispod korakoakromijalnog luka.
Dr. Neer je na temelju svojih istraživanja sindrom sraza podijelio na 3 stupnja:
1 stupanj:
- javlja se kod osoba mlađih od 25 godina
- uzrok je dugotrajno ponavljanje kretnji s rukom podignutom iznad 90°
- lokalizirani edem s pojavom boli na hvatištu m. supraspinatusa i prednjem dijelu akromiona
- bol se javlja kod podizanja ruke između 60°-119°
- bol se pojačava kod pokreta s manualnim otporom
- mišićni test ukazuje na mali gubitak snage
- pozitivan Neer ili Hawkins-Kennedy test
- rendgenska slika bez promjena
- proces je reverzibilan: stanje se najčešće popravlja nakon mirovanja, modifikacije pokreta i rehabilitacije

2. stupanj:
- najčešće se javlja kod osoba starih između 25.-40. godine života
- uzrok je dugotrajno ponavljanje kretnji s rukom podignutom iznad 90°
- mnogi simptomi su slični kao i u 1. stupnju
- bol je jača nego u 1. stupnju, pokreti su bolniji i javlja se i bol tijekom spavanja
- opseg pokreta je smanjen
- rendgenska snimka pokatuje osteofite ispod akromiona i degenerativne promjene akromioklavikularnog zgloba
- za oporavak nije dovoljan samo odmor, potrebna je dugotrajna rehabilitacija

3. stupanj:
- najčešće se javlja kod osoba starijih od 40. godina koji su u prošlosti bolovali od kroničnog tendinitisa (upale tetive)
- mnogi simptomi slični kao i u 2. stupnju
- ruptura rotatorne manšete je često manja od 1 cm
- pasivan i aktivan pokret su ograničeni
- na rendgenskoj snimci može se vidjeti labilnost zglobne čahure s pojavom s nestabilnošću ramena u više smjerova
- atrofija m. infraspinatusa i m. supraspinatusa zbog neupotrebe
- lječenje je operativno

Rehabilitacijski proces uključuje postepeno vraćanje normalne biomehanike ramenog zgloba kako bi se osiguralo dovoljno prostora ispod korakoakromijalnog luka tijekom aktivnosti s rukama podignutim iznad 90°.
Glavni cilj rehabilitacijskog procesa je jačanje mišića, aktivnih stabilizatora ramena i nadlaktične kosti tijekom aktivnosti, posebno mišiće rotatorne manšete koji se nalaze s donje strane kako bi se mogli oduprijeti snazi m. deltoideusa tijekom njegove kontrakcije. M. supraspinatus treba ojačati kako bi pomogao u spuštanju glave nadlaktične kosti u glenoidnu jamu tijekom podizanja ruke. Vanjski rotatori, m. infraspinatus i m. teres minor, općenito su slabiji od unutarnjih rotatora u koncentričnim kontrakcijama, ali su snažniji u ekscentričnim kontrakcijama, te ih treba jačati kako bismo izbalasnirali mišićnu jakost unutarnjih i vanjskih rotatora.
Vanjski rotatori i stražnja strana zglobne čahura su skraćeni te ih treba istezati. Istovremeno treba biti oprezan kod istezanja unutarnjih rotatora i prednje strane zglobne čahure jer u tom dijelu najčešće postoji slabost mišića i zglobne čahure.
Jačanje mišića nogu i mišića trupa važno je da bi se smanjio stres na rame i ruku tijekom bacačkih aktivnosti. Ne smijemo zaboraviti i jačanje stabilizatora lopatice koji su važni za normalan i nesmetan pokret kod podizanja ruke iznad 90°.

U samom početku rehabilitacijskog procesa, cilj je smanjiti bol korekcijom pokreta, terapeutskim vježbama, primjenom elektroterapije, krioterapije, terapijskog UZV-a i nesteroidnim protuupalnim lijekovima po potrebi. Aktivnost koja je izazvala sindrom sraza treba limitirati, ali to ne znači i da ruku treba imobilizirati.
Jačanje mišića u početku treba biti statičkog oblika (izometričke kontrakcije) kako se ne bi javljala bol. Vježbe zatvorenog kinetičkog lanca prije svega bi trebale biti s ekscentričnim kontrakcijama. Takve kontrakcije će stabilizirati zglob i povećati stabilnost zgloba te osigurati i stabilnost lopatice.
Postepeno treba povećati intenzitet i trajanje vježbi do punog, bezbolnog, opsega pokreta. Važno je da to bude na individualnoj bazi, s osjećajem boli kao dozatorom.

Dejan Subota

(izvor: Voight, M. L. i suradnici: Musculoskeletal interventions)